Valdete Quintela
26 de jul de 2023
Quais os tipos de produtos oferecidos para microempresas?
As operadoras têm lançado produtos voltados para consumidores diferenciados,
considerando as necessidades e o perfi l de utilização de cada público. Nos últimos
anos, com a estabilidade econômica, a procura por esses produtos vem crescendo.
A Saúde Suplementar é a atividade que envolve a operação de planos ou seguros de saúde, fornecendo assistência à saúde de forma suplementar à saúde pública. O plano e o seguro de saúde são os contratos por meio dos quais a operadora protege pessoas (beneficiários) contra o risco de incorrerem em despesas médicas e odontológicas.
O setor de operadoras de planos privados de assistência à saúde é formado por
empresas de medicina de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas
médicas, filantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de grupo e
administradoras de benefícios.
Cobertura Assistencial
É a segmentação da prestação de serviços de assistência à saúde, que compreende os
procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos e os atendimentos de urgência e emergência, categorizados em assistências ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica, de referência ou combinações entre si, com as coberturas determinadas em contrato e conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado. Este rol é atualizado e publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), lista os procedimentos obrigatórios para os planos contratados após 2 de janeiro de 1999 e para os planos adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. A operadora, por liberalidade, poderá oferecer uma cobertura maior que aquela estabelecida no Rol da ANS
Carência
Período corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a partir do início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga a mensalidade, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas
no contrato. Segundo a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
Beneficiário de Plano de Saúde
Pessoa física, que possui os direitos
e deveres, determinados no contrato
de prestação de serviços assinado
com a operadora do plano privado
de assistência à saúde. O beneficiário
poderá ser titular ou dependente.
Beneficiário Titular
É o beneficiário do plano privado
de assistência à saúde que possui o
vínculo principal com a operadora.
Beneficiário Dependente
É o beneficiário do plano privado
de assistência à saúde que possui
uma relação de dependência ou de
agregado com o beneficiário titular.
Padrão de Acomodação
Refere-se ao tipo de leito hospitalar a que o beneficiário
tem direito, nos casos em que o contrato prevê a
cobertura de internação. Pode ser em quarto
particular ou enfermaria.
Vigência dos Contratos
Nos contratos de planos individuais ou familiares, a operadora poderá estipular que o prazo de vigência mínima do contrato será de 1 ano a contar da data da assinatura do contrato ou da proposta de adesão ou da data de pagamento
da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro. Nos contratos de planos coletivos, as operadoras poderão estipular prazo de vigência mínima, devendo, nesse caso, indicar que a renovação automática do contrato será por prazo indeterminado.
Reembolso
Trata-se do ressarcimento de despesas de
assistência à saúde, que podem ocorrer em casos
de inexistência e/ou indisponibilidade da rede
assistencial da operadora, que foram efetuadas
pelo beneficiário, conforme definido em contrato.
Rede Prestadora de Serviços
É o conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos
e recursos humanos, indicados pela operadora de planos de saúde
para oferecer cuidado aos beneficiários em todos os níveis de
atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento e reabilitação. A rede prestadora de serviços
pode ser própria, credenciada, referenciada ou de livre escolha.
Rede de Livre Escolha
É uma alternativa à rede referenciada/credenciada. Essa rede não tem vínculo contratual com a operadora do plano de saúde e o pagamento dos serviços deve ser feito pelo beneficiário diretamente ao prestador, sendo o beneficiário
reembolsado posteriormente pela operadora. O beneficiário só pode optar pela rede de livre escolha nos casos previstos em contrato, em casos de urgência e emergência e quando a operadora não dispõe de rede contratada para realizar
determinado atendimento coberto. O seguro saúde, obrigatoriamente, oferece a rede de livre escolha como alternativa para a prestação de serviços.
Rede Referenciada / Credenciada
É a rede prestadora de serviços contratada pelas operadoras de planos de
saúde para atendimento de seus beneficiários. Quando o beneficiário utiliza
a rede referenciada/credenciada para realização de serviços cobertos pelo
seu plano de saúde, o pagamento dos serviços é feito diretamente à rede
pela operadora. A opção de rede de livre escolha é uma alternativa à rede
referenciada/credenciada.
Portabilidade de Carências
Portabilidade de Carências é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano de saúde sem a necessidade de cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária (CPT). As regras da portabilidade exigem
compatibilidade entre o plano de origem e o plano de destino tendo como único critério de comparação a faixa de preços.
Essa exigência não existe no caso de portabilidade entre planos empresariais e nos casos em que o plano de origem tem o preço pós-estabelecido. O beneficiário pode cumprir carência ou CPT se houver ampliação de cobertura assistencial por
ocasião do exercício da portabilidade.
Doenças e Lesões Preexistentes – DLP
São aquelas que o beneficiário ou seu representante legal
saibam ser portador ou sofredor no momento da contratação
ou adesão ao plano de saúde. Nesses casos,
a operadora poderá exigir a Cobertura Parcial Temporária
(CPT).
Cobertura Parcial Temporária – CPT
É aquela que admite, por um período ininterrupto de até
24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação
ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta
tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou às lesões preexistentes (DLP)
declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.