PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAIS
Nos coletivos empresariais, a adesão do beneficiário é feita pela
empresa empregadora que contrata o serviço. O plano de saúde
faz parte do pacote de benefícios oferecido por uma empresa
aos empregados.
Para funcionários que participam do pagamento do plano, por meio
de um percentual da mensalidade ou dos procedimentos utilizados
(planos coparticipativos), a adesão é por livre escolha.
Cada plano ou seguro de saúde oferecido aos consumidores pelas
operadoras – são empresas com beneficiários em atuação no país
– se diferencia por aspectos apresentados e negociados com o futuro beneficiário, no momento da contratação.
São eles:
• Área geográfica coberta
• Cobertura de rede de serviços escolhida
• Padrão de conforto
• Carências a serem cumpridas
O mutualismo – ou seja, a contribuição de um grupo para o
benefício de cada um, em caso de necessidade – explica por que
o mau uso por alguns beneficiários do plano de saúde afeta a
mutualidade, o equilíbrio e o bom funcionamento do sistema.
Para que seja sustentável, isto é, tenha capacidade de
atender ao que os consumidores contrataram, além
de obter resultados financeiros positivos para investir
em melhorias de longo prazo, o sistema de Saúde
Suplementar organiza os beneficiários conforme
o perfil de risco, definindo valores de mensalidades
de acordo com faixas etárias.
Em 2009, a ANS determinou que as operadoras passassem a
oferecer a seus beneficiários o Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura
Contratual (GLC), instrumentos que orientam a leitura do contrato
e ressaltam os principais aspectos a serem observados no momento
da aquisição de um plano de saúde.
Compra de carência:
É possível aproveitar períodos de carência já cumpridos pelo
consumidor em contrato com a operadora anterior, na negociação
com a nova operadora. O acordo para redução ou isenção deve ser
expresso no contrato.
Mas a compra de carência, em geral, não exclui a exigência da Cobertura
Parcial Temporária (CPT) para Doenças e Lesões Preexistentes (DLP).
Declaração de saúde
É o formulário, preenchido na contratação do plano, que
questiona doenças preexistentes, ou seja, aquelas de que
o consumidor sabe ser portador.
Rede credenciada, conveniada ou referenciada é a lista
de profissionais de saúde (médicos, dentistas, nutricionistas,
fisioterapeutas, psicólogos e outros), clínicas, hospitais, unidades
de pronto atendimento e laboratórios à qual o consumidor pode
recorrer. Cada plano de saúde tem sua rede.
COPARTICIPAÇÃO
Operadoras de planos de saúde e seus beneficiários devem
ser igualmente responsáveis por um sistema financeiramente
saudável e sustentável. No sistema de coparticipação,
adotado por alguns planos, cada associado paga uma parte
preestabelecida do valor da consulta ou do procedimento,
o que estimula o uso consciente.
